11月16日，银保监会官网通报了一起人保财险员工涉嫌诈骗大病保险资金的情况。

　　银保监会通报，2019年6月，中国人民财产保险股份有限公司所属兰州市分公司在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金，涉及资金近300万元。

　　人保财险员工涉嫌骗取大病保险资金

　　经查，人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

　　根据通报，李某将这些大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等。

　　因人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，未造成医保基金损失。目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。该案件仍在进一步侦办中。

　　监管指出人保财险“三宗罪”

　　银保监会指出，李某一案性质严重，影响恶劣，反映该公司在大病保险工作中还存在明显不足。一是人员管控薄弱；人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。

　　二是内控能力不足；人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。

　　三是系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

　　而上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟需提高。

　　此外，银保监会还表示，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度存在。人保财险要认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会。我会也将依法采取进一步的监管措施。

　　大病保险承办公司将开展全面自查

　　银保监会要求，以案为鉴加强管理。大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

　　大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于今年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

　　值得一提的是，一场针对大病保险承办公司的自查整改正式展开。

　　今年2月27日，银保监会披露的《关于调整保险公司大病保险经营资质名单的公示》显示，目前，有中国人寿、太平人寿、太保寿险、人保健康、阳光人寿、泰康人寿等多家人身险公司及人保财险、国寿财险、平安财险等多家财产险公司具有大病保险的经营资质。